Pendaftaran Pelanggan Sambungan Baru
Home
Daftar Sambungan Baru
Silahkan Isi Form Pendaftaran Sambungan Baru
Nama Calon Pelanggan
*
No Handphone Calon Pelanggan
*
+62
Email Calon Pelanggan
*
Kota
*
Pilih Kota Calon Pelanggan
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan Calon Pelanggan
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan Calon Pelanggan
Jalan
*
No. Rumah
*
RT
*
RW
*
Checklist apabila Nama Penanggung Jawab sama dengan Nama Calon Pelanggan
Nama Penanggung Jawab
*
No Handphone Penanggung Jawab
*
+62
Email Penanggung Jawab
*
Kota
*
Pilih Kota Penanggung Jawab
Kecamatan
*
Pilih Kecamatan Penanggung Jawab
Kelurahan
*
Pilih Kelurahan Penanggung Jawab
Jalan
*
No. Rumah
*
RT
*
No Handphone Calon Pelanggan
*
Kebutuhan Air
*
≤ 500m3
> 500m3
Ketersediaan Tangki
*
Ya
Tidak
Kategori Bangunan
*
Pilih Kategori Bangunan
Fasilitas Sosial
Pabrik
Pemerintahan
Rumah Susun / Apartemen
Rumah Tangga
Usaha / Niaga
Peruntukan Bangunan
*
Pilih Peruntukan Bangunan
Titik Lokasi Bangunan
*
Fotocopy KTP Calon Pelanggan
*
File dalam bentuk: jpeg, png & jpg, Max. file size: 2MB
Fotocopy Kartu Keluarga Calon Pelanggan
*
File dalam bentuk: jpeg, png & jpg, Max. file size: 2MB
Fotocopy PBB
File dalam bentuk: jpeg, png & jpg, Max. file size: 2MB
Foto Bangunan (Tampak Depan)
*
File dalam bentuk: jpeg, png & jpg, Max. file size: 2MB
Daftar Sekarang
Dapatkan Layanan Air Minum Sekarang!
Daftarkan sambungan Anda untuk kemudahan mendapatkan layanan air minum dari PAM JAYA.
Daftar Sambungan Baru